Скидка 20% на лечение кариеса!

Выгодное предложение

Вылечите кариес в клинике Symmetrica со скидкой 20% по промокоду СтопКариес20

Оставить заявку на консультацию или записаться на приём можно через наш сайт или по телефону.

Внимание!

Сроки проведения акции ограничены.

В акции участвуют не все врачи клиники.

* Уточняйте подробности у администратора.

+7 (812) 602-44-01

ст. м. Московская

Без выходных с 09:00 до 21:00

+7 (812) 602-44-01

ст. м. Московская

Контакты

+7 (812) 250-97-24

Без выходных с 09:00 до 21:00

Как нас найти

Ждём Вас в клинике Symmetrica по адресу: Санкт-Петербург, Московский пр. 183-185, лит. А, к. 8

Московская

Постройте маршрут
до клиники

Анкета

Следующая информация чрезвычайно важна для составления оптимального плана стоматологического лечения, с учетом состояния вашего здоровья.

Неправильная или неполная информация может повредить вашему здоровью.

Стоматолог лечит зубы пациенту

Пожалуйста, ответьте
на все вопросы

Если вы не уверены в ответе, или состояние вашего здоровья изменилось, сообщите об этом врачу на консультации. Информацию о состоянии здоровья несовершеннолетних пациентов сообщает его законный представитель.

Все сведения, представленные в анкете, не будут переданы посторонним лицам.

Общая информация

1/5

  • Когда вы в последний раз посещали врача-стоматолога?

  • Какое у вас артериальное давление?

  • Нарушена ли у вас свёртываемость крови?

  • Принимаете ли вы какие-то лекарственные препараты?

  • Принимаете ли вы антидепрессанты или аналогичные препараты?

  • Являетесь ли вы донором?

  • Связана ли ваша работа с вредными факторами?

    Излучение, высокое давление, вибрации, химические и прочие факторы.

  • Курите ли вы?

  • Выезжали ли вы за пределы города и области за последние 6 месяцев?

  • Выезжали ли вы в регионы, где зафиксировались вспышки инфекционных заболеваний?

  • Были ли у вас медицинские или хирургические вмешательства за последние 12 месяцев?

  • Есть ли у вас заболевания сердечно-сосудистой системы?

  • Есть ли у вас заболевания перечисленные ниже?

    Дыхательная система, мочевыделительная система, заболевания печени, заболевания желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, глаз, щитовидной железы, костей и суставов, головного мозга, нервной системы. Бронхиальная астма, остеохондроз, сотрясение, головные боли и головокружения, сахарный диабет.

    Выберите подходящее вам:

  • Есть ли у вас какие-либо инфекционные заболевания?

    Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания.

  • Делали ли вы лабораторные исследования на ВИЧ/СПИД?

  • Есть ли ещё какие-либо заболевания о которых мы вас не спросили?

  • Были ли осложнения во время или после лечения?

  • Замечали ли вы у себя ночное скрежетание зубов (бруксизм)?

  • Появляются ли у вас язвы в полости рта?

  • Есть ли у вас неприятный запах изо рта?

  • Страдаете ли вы периодической сухостью во рту?

  • Кровоточат ли у вас дёсны при чистке зубов?

  • С какой периодичностью у вас появляется герпес на губах?

  • Есть ли боли и щёлканье в нижечелюстном сустве?

  • Есть ли у вас какая-либо аллергия?

    Выберите подходящее вам:

  • Беременны ли вы?

  • Есть что-то что бы вы хотели дополнительно сообщить о вашем здоровье?

Ответьте на все вопросы, чтобы перейти к следующим.

Информация о вас

Отправляя анкету, я подтверждаю, что ознакомлен(а) со всей информацией

Я понимаю, что от полноты и своевременности предоставления мною информации известно зависят:

  • диагностика, составление плана лечения и результаты лечения;
  • гарантии на каждую работу, выполненную врачом.

Я знаю, что в случае приёма лекарственных препаратов перед посещением стоматолога, мне надо сообщить ему об этом.

Я внимательно ознакомился(лась) с этой анкетой и искренне ответил(ла) на все вопросы.

Я понимаю, что мне необходимо своевременно предоставлять врачам информацию о моем здоровье и всех изменениях в состоянии моего здоровья.

Я понимаю, что необходимо обновлять информацию о своем здоровье, посредством заполнения новой анкеты.

Я знаю, что каждый раз при посещении стоматолога перед началом лечения необходимо сообщать врачу о принятых лекарственных препаратах, в случае их приема, об изменении в состоянии моего здоровья, если такие изменения произошли или происходят.

Заполните все важные поля и ответье на вопросы.

Я согласен(а) на обработку персональных данных.

Спасибо за заполнение анкеты!

Мы передали вашу информацию врачу-стоматологу клиники SYMMETRICA.

Произошла проблема при отправке

Пожалуйста, проверьте соединение с интернетом и перезагрузите страницу.

Мы на карте

Наш номер телефона +7 (812) 602-44-01

Мы работаем с 9:00 до 21:00 ежедневно