+7 812 602-44-01

ст. м. Московская

Без выходных с 09:00 до 21:00

+7 (812) 250-97-19

ст. м. Московская

Контакты

+7 (812) 250-97-24

Без выходных с 09:00 до 21:00

Как нас найти

Ждём Вас в клинике Symmetrica по адресу: Санкт-Петербург, Московский пр. 183-185, лит. А, к. 8

Московская

Анкета для ребёнка

Следующая информация чрезвычайно важна для составления оптимального плана стоматологического лечения, с учетом состояния здоровья ребёнка.

Данная анкета предусмотрена для пациентов до 15 лет.

Подросток улыбается в кабинете врача

Пожалуйста, ответьте
на все вопросы

Если вы не уверены в ответе, или состояние здоровья ребёнка изменилось, сообщите об этом врачу на консультации. Информацию о состоянии здоровья несовершеннолетних пациентов сообщает его законный представитель.

Все сведения, представленные в анкете, не будут переданы посторонним лицам.

Общая информация

  • Посещает ли ваш ребенок стоматолога или гигиениста регулярно?

  • Наблюдается ли ваш ребенок у ортодонта?

  • Находится ли ваш ребенок под наблюдением какого-нибудь врача?

  • Имеет ли ваш ребенок острые или хронические заболевания в настоящее время? (сахарный диабет, бронхиальная астма, гепатит, заболевания внутренних органов и др.)?

  • Есть ли у вашего ребенка аллергия (лекарства, продукты, шерсть животных или иного характера)?

  • Были ли у вашего ребенка раньше какие-либо осложнения после проведенного стоматологического лечения?

  • Были ли у вашего ребенка хирургические вмешательства или травмы в челюстно-лицевой области?

  • Были ли у вашего ребенка длительные кровотечения после удаления зубов, хирургических вмешательств или травм?

  • Принимает ли ваш ребенок какие-либо лекарства в настоящий момент?

Ответьте на все вопросы.

Информация о вашем ребёнке

Информация о вас*

*Информацию о состоянии здоровья несовершеннолетнего пациента сообщает законный представитель

Отправляя анкету, я подтверждаю, что ознакомлен(а) со всей информацией

Я понимаю, что от полноты и своевременности предоставления мною информации известно зависят:

  • диагностика, составление плана лечения и результаты лечения;
  • гарантии на каждую работу, выполненную врачом.

Я знаю, что в случае приёма лекарственных препаратов перед посещением стоматолога, мне надо сообщить ему об этом.

Я внимательно ознакомился(лась) с этой анкетой и искренне ответил(ла) на все вопросы.

Я понимаю, что необходимо обновлять информацию о здоровье ребёнка, посредством заполнения новой анкеты.

Я знаю, что каждый раз при посещении стоматолога перед началом лечения необходимо сообщать врачу о принятых лекарственных препаратах, в случае их приема, об изменении в состоянии здоровья ребенка, если такие изменения произошли или происходят.

Есть что-то что бы вы хотели дополнительно сообщить о здоровье ребёнка?

Заполните все важные поля и ответьте на вопросы.

Спасибо за заполнение анкеты!

Мы передали вашу информацию врачу-стоматологу клиники SYMMETRICA.

Произошла проблема при отправке

Пожалуйста, проверьте соединение с интернетом и перезагрузите страницу.

Мы на карте

Наш номер телефона +7 (812) 250-97-19

Мы работаем с 9:00 до 21:00 ежедневно

Мы свяжемся с вами в 

Оставьте Ваши данные

Заявка отправлена

Мы обработаем вашу заявку в ближайшее время и свяжемся с вами.

Не получилось отправить заявку

Проверьте соединение с интернетом, если всё в порядке, попробуйте зайти на сайт чуть позже. Если у вас не получается решить проблему, свяжитесь с нами по телефону:

+7 (812) 602-44-01